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必知!如何防治人感染H7N9禽流感?(组图)

2017年2月14日国家卫计委发布的《2017年1月全国法定传染病疫情概况》显示,2017年1月,全国人感染H7N9禽流感发病例数是192例,死亡例数是79例。2月15日,国家卫计委进一步发布消息称,冬春季是人感染H7N9禽流感及其他呼吸道传染病高发季节。

去年入冬以来,由于受气候异常等多种因素影响,全球动物禽流感疫情呈高发态势,波及亚洲、欧洲、中东的近40个国家和地区。

我国H7N9疫情呈现病例增多、分布地区广、散发程度高等特点,病例多数散布在长三角和珠三角地区。但疫情总体特点未发生改变,接触被感染的禽或暴露于活禽经营市场是人感染H7N9禽流感的重要危险因素。现有证据表明,该病毒尚不能造成人际间大范围传播。

2月6日~12日,全国报告H7N9病例69例,其中死亡8人。2月12日~14日,全国报告H7N9病例数分别为3例、1例和4例,较前一阶段明显减少。专家预测,最近一段时间,我国内地仍将有H7N9散发病例报告。

及早进行抗病毒治疗

为有效应对H7N9疫情, 国家卫计委1月24日发布了《人感染H7N9禽流感诊疗方案》(2017年第1版)(以下简称《方案》),同时下发通知,要求做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作,指出对人感染H7N9禽流感,要坚持“早发现、早报告、早诊断、早治疗”原则,提高对疑似病例的警惕性,对流感样病例抗病毒治疗前采集标本进行检测,并及早进行抗病毒治疗。

对人感染H7N9禽流感要进行综合治疗

2017年1月24日下午,国家卫计委直属中日友好医院呼吸中心曹彬教授代表人感染H7N9临床专家组对《方案》进行了解读。他指出,对人感染H7N9禽流感要进行综合治疗,应包括五个方面:

一是隔离治疗,对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

二是对症治疗,根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗;高热者可进行物理降温,或应用解热药物;咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

三是抗病毒治疗,对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。

四是加强支持治疗,维持内环境稳定,防止继发感染。

五是中医药辨证论治。

其中,抗病毒治疗是非常关键的一环,《方案》给出的抗病毒药物使用原则是:在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本;抗病毒药物应尽早使用,无须等待病原学检测结果。

在2013年4月国家卫计委印发的《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》指出,争取早期应用,尽量在发病48小时内使用抗病毒药物。

如果超过了48小时怎么办?曹彬指出,即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗。有研究显示,重症成人患者即使在发病48小时后使用抗病毒药物治疗,仍可获益。

抗病毒药物

《方案》给出的抗病毒药物是神经氨酸酶抑制剂,包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。奥司他韦为口服制剂,帕拉米韦为注射剂,扎那米韦是吸入剂。

奥司他韦,成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7天;重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。

曹彬介绍说,虽然在有限的研究中高剂量(150mg)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗。

对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5~7天后,病情仍十分严重的或检测显示病毒持续复制的,应考虑长疗程治疗(10天及以上)。

帕拉米韦可针对重症病例或无法口服给药者使用,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。

扎那米韦适用于7岁以上人群,每日2次,间隔12小时,每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。曹彬提醒,合并有呼吸系统疾病(哮喘、COPD)患者不建议使用扎那米韦。

考虑到目前联合治疗未见更多获益,以及神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗可能,曹彬指出,不推荐上述药物的联合抗病毒治疗。

对于离子通道M2阻滞剂类抗病毒药,《方案》指出:目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,不建议使用。

《方案》指出,要加强支持治疗,维持内环境稳定,防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。

对于重症病例的治疗,要采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防止多脏器功能障碍综合征(MODS)和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。

对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,对发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

对于糖皮质激素的使用,此次《方案》中没有涉及,《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》中曾提出,对糖皮质激素不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时,可使用。曹彬提醒,不可大剂量使用激素。

用好中医中药

早在2013年,国家中医药管理局就曾表示,中医药参与防治人感染H7N9禽流感效果是肯定的。临床实践证明,中医药的早期应用效果显著,对于中重度患者,中医药在解决某些环节的问题方面能够发挥重要作用。此次《方案》也指出,要中西医并重,并强调宜尽早进行中医药治疗。

国家中医药管理局2014年印发的《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识》指出,本病属于中医“温病”范畴,基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。

发病症状

发病急,初期邪毒犯肺,多见卫气或卫营同病,表现为高热、咳嗽;

传变快,疫毒壅肺,耗伤元气,湿浊痰瘀损及脏腑,表现为喘憋、气促,或伴痰中带血;

继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝,表现为四肢厥冷、喘脱;

本病恢复期多表现为余热未尽,气虚阴伤;

重症病死率较高。

证型

此次《方案》将人感染H7N9禽流感分为两个证型:

一是热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。

症状可见发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。

治法:清热解毒,宣肺止咳。参考处方是银翘散、白虎汤、宣白承气汤。中成药可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。中药注射液可选痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

二是热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。

症状可见高热,咳嗽,痰少难咳,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。

治法:解毒泻肺,益气固脱。参考处方是宣白承气汤、参萸汤、参附汤。中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

有关专家提醒,中医药使用的重点在于辨证,在处方时一要分清证型,二是要根据具体患者的具体症状,对《方案》中的参考处方进行加减。

需要指出的是,以上中药汤剂、中成药和中药注射液是治疗用药,不作为预防使用。